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作者 標題 Re: [問卦] 哪家航空最恐怖？
時間 Sun Mar 9 15:16:08 2014
CI120 我直接貼台灣飛安會對於期日本調查報告之補充說明
新聞標題：行政院飛航安全委員會針對日本運輸安全委員會(JTSB) 98年8月28日發布之華
航CI-120班機飛航事故調查報告輔助說明
發布日期：2009/8/28
新聞內容：
民國96年8月20日，中華航空CI120班機於日本那霸機場發生飛航事故，依據國際民航公約
第13號附約，日本運輸安全委員會(JTSB)為該事故調查主導機關，日方依國際民航公約第
13號附約，邀請本會以事故航空器登記國以及航空器所有人、使用人國籍國之身分，指派
授權代表 (AR-Accredited Representative)組成授權代表調查團前往日本參與事故現場
調查，調查團成員包括本會飛航操作、結構、生還因素、紀錄器等專長之技術同仁，及民
航局、華航代表等。
第13號附約，日本運輸安全委員會(JTSB)為該事故調查主導機關，日方依國際民航公約第
13號附約，邀請本會以事故航空器登記國以及航空器所有人、使用人國籍國之身分，指派
授權代表 (AR-Accredited Representative)組成授權代表調查團前往日本參與事故現場
調查，調查團成員包括本會飛航操作、結構、生還因素、紀錄器等專長之技術同仁，及民
航局、華航代表等。
行政院飛航安全委員會授權代表調查團與日本運輸安全委員會於調查作業期間雙方密切合
作、資訊共享，並遵照國際民航公約第13號附約規定參與現場蒐證、殘骸檢視、訪談、調
查會議等作業，其間日本運輸安全委員會於民國97年3月派員赴本會討論調查相關事宜，
本會調查團隊亦於同年4月受邀赴東京參與事故機組件拆解、量測工作，日本運輸安全委
員會並於民國97年8月29日發布事故調查期中報告。
作、資訊共享，並遵照國際民航公約第13號附約規定參與現場蒐證、殘骸檢視、訪談、調
查會議等作業，其間日本運輸安全委員會於民國97年3月派員赴本會討論調查相關事宜，
本會調查團隊亦於同年4月受邀赴東京參與事故機組件拆解、量測工作，日本運輸安全委
員會並於民國97年8月29日發布事故調查期中報告。
日本運輸安全委員於本(28)日台北時間0900發布華航CI120班機飛航事故調查報告，飛安
會依例於日方事故調查報告發布後提供調查報告內容輔助說明會。
日本運輸安全委員會調查報告結論中說明該飛航事故之可能肇因為：當該機於那霸機場落
地後收起翼前縫翼(slat)時，右翼第5號翼前縫翼內側之軌道室(slat track can)遭刺穿
，燃油經由穿孔流到機翼表面。當飛機停止於停止線後，洩漏之燃油與右發動機高溫區域
接觸引發火勢，並造成飛機發生數次爆炸後燒毀。
地後收起翼前縫翼(slat)時，右翼第5號翼前縫翼內側之軌道室(slat track can)遭刺穿
，燃油經由穿孔流到機翼表面。當飛機停止於停止線後，洩漏之燃油與右發動機高溫區域
接觸引發火勢，並造成飛機發生數次爆炸後燒毀。
調查報告結論說明軌道室穿孔是因下止擋組件(downstop assembly)由前述內側軌道後端
脫落，掉落於軌道室內，當翼前縫翼被收起時，該組件被軌道擠壓造成軌道室穿孔。
調查報告結論推測下止擋脫落之原因是：該公司於事故發生前一個半月，依該型機製造廠
(波音公司)發布之服務信函，執行下止擋組件預防螺帽鬆脫之維修作業時，螺帽側之墊片掉落造成下止擋組件由軌道脫落。
調查報告結論推測另一項影響下止擋組件脫落因素為：在螺帽側墊片未安裝時，該下止擋
組件之設計，無法避免下止擋組件由軌道上脫落。
結論中另提出墊片脫落之相關因素包括：儘管螺帽之位置於維修作業時難於接近，但飛機
製造廠或是該公司在準備該項服務信函及工程指令時，皆未投注足夠注意力，而該項作業
之維修及監督人員也未向派工單位回報該項工作之困難。
製造廠或是該公司在準備該項服務信函及工程指令時，皆未投注足夠注意力，而該項作業
之維修及監督人員也未向派工單位回報該項工作之困難。
報告中日本運輸安全委員會提出以下2項飛安改善建議：
建議美國聯邦航空總署(FAA)督導該機製造廠波音公司： 當準備航空公司維修工作，如服
務信函/通告等說明時，應該詳細定義工作範圍，並適當評估工作區域之工作情況及環境
，以預防維修錯誤。
務信函/通告等說明時，應該詳細定義工作範圍，並適當評估工作區域之工作情況及環境
，以預防維修錯誤。
建議台灣民用航空局(CAA)督導中華航空公司： 當計劃及執行維修作業時，應確認執行之
作業範圍，適當評估工作情況及環境，擬定對策以預防維修錯誤，確實執行及強化於2009
年因應本事故之改善措施。
作業範圍，適當評估工作情況及環境，擬定對策以預防維修錯誤，確實執行及強化於2009
年因應本事故之改善措施。
民國96年8月20日，中華航空公司CI-120航班，波音737-800型，國籍標誌及登記號碼
B-18616，台北時間08：23自桃園機場起飛，琉球時間10：27於日本琉球那霸機場落地，
10：32起火燃燒。機上載有機組員8人，乘客157人（大人155位、孩童2位）。航機全毀，
無人傷亡。
10：32起火燃燒。機上載有機組員8人，乘客157人（大人155位、孩童2位）。航機全毀，
無人傷亡。
本身設計就有問題然後之後FAA對於737NG系列提出檢修通告
然而，由於在美國聯邦航空總署（FAA）對全世界2000多架第三代737操作廠商所發出的檢
修通告中，至少有23宗回報發現縫條止檔螺絲鬆脫的現象，其中甚至有一例已經造成油箱
穿刺滲漏，因此FAA緊急將原本24日之內進行目視檢測的要求，提升到10日之內以內視鏡
檢測[4][5]，這是除了全面禁飛檢查之外，等級最高的檢測要求。由於並非偶發案例，因
穿刺滲漏，因此FAA緊急將原本24日之內進行目視檢測的要求，提升到10日之內以內視鏡
檢測[4][5]，這是除了全面禁飛檢查之外，等級最高的檢測要求。由於並非偶發案例，因
此意外可能起因於製造商的設計或製造錯誤之機率再次大增。9月2日日本國土交通省成立
的事故調查委員會指出，波音公司在9年前設計新一代737客機時，把螺帽設計得比零件洞
口小，如果沒有直徑較大的墊圈止住，容易造成脫落。舊型737與其他如767、777等較大
型客機則因螺帽的直徑都比零件洞口的內徑還要大，因此即使忘了安裝墊圈也不致脫落
[6]。
的事故調查委員會指出，波音公司在9年前設計新一代737客機時，把螺帽設計得比零件洞
口小，如果沒有直徑較大的墊圈止住，容易造成脫落。舊型737與其他如767、777等較大
型客機則因螺帽的直徑都比零件洞口的內徑還要大，因此即使忘了安裝墊圈也不致脫落
[6]。
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◆ From: 36.239.192.176
推 :沒關係的，錢留給我們賺就好了1F 03/09 15:20
推 :所以華航應該要告國家地理頻道毀謗2F 03/09 15:21
→ :那曾經破產的南韓你到現在還會覺得他們經濟比我們差?3F 03/09 15:23
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