※ 本文為 diabloex.bbs. 轉寄自 ptt.cc 更新時間: 2015-07-18 16:10:06
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作者 標題 Re: [新聞] 復航空難 飛安會:機師喊「哇油門收錯了」
時間 Thu Jul 2 10:47:36 2015
※ 引述《ceva9876 (CEVA)》之銘言：
: 直接看調查報告第67頁
: http://www.asc.gov.tw/upload/acd_att/04_Flight Recorders.pdf
: 1.媒體來源:中時即時
: 2.完整新聞標題:
: 復航空難 飛安會：機師喊「哇油門收錯了」
: 3.完整新聞內文:
: 2015年07月02日 09:53 楊竣傑
: （10:10更新內文）
: 復興航空GE235班機今年2月4日發生空難，班機10時51分39秒從松山機場起飛往金門尚義
: 機場途中，起飛3分23秒就墜毀於基隆河，造成43人死亡，行政院飛安會經近5個月調查，
: 今天公布黑盒子完整內容抄本，並公布飛航操作、適航維修、記錄器、生還因素、氣象航
: 管五組報告與總體報告。
: 當時右翼2號發動機出現機械故障，但飛行組員卻手動關閉正常1號發動機，導致飛機兩具
: 發動機都沒作用，今天飛安會公布的黑盒子抄本指出，機師於10點54分25秒時喊「哇油門
: 收錯了」。約8秒後就失速墜毀在基隆河。
: 4.完整新聞連結 (或短網址):
: http://goo.gl/SXTQ6e
復航空難 飛安會：機師喊「哇油門收錯了」 - 中時電子報
（10:41更新內文）復興航空GE235班機今年2月4日發生空難，班機10時51分39秒從松山機場起飛往金門尚義機場途中，起飛3分23秒就墜毀於基隆河，造成43人死亡，行政院飛安會經近5個月調查，今天公布黑盒子完整內容抄本，並公布飛航操作、適航維修、記錄器、生還因素、氣象航管五組報告與總體報告。復興航空GE235空難，10時51分39秒起飛59秒後駕駛艙儀表顯示2號油門自動順槳，並顯示處置程序，但正駕駛卻喊「我把1號發動機收回來」，… ...
（10:41更新內文）復興航空GE235班機今年2月4日發生空難，班機10時51分39秒從松山機場起飛往金門尚義機場途中，起飛3分23秒就墜毀於基隆河，造成43人死亡，行政院飛安會經近5個月調查，今天公布黑盒子完整內容抄本，並公布飛航操作、適航維修、記錄器、生還因素、氣象航管五組報告與總體報告。復興航空GE235空難，10時51分39秒起飛59秒後駕駛艙儀表顯示2號油門自動順槳，並顯示處置程序，但正駕駛卻喊「我把1號發動機收回來」，… ...
: 唉……
其實稍微有一點航空知識或是航空迷的鄉民在最初飛安會公布飛航數據記錄時
就已經知道是機師誤關了正常的發動機導致飛機失去動力 這邊是白紙黑字的數據
造假不來 但在所有證據以及數據都如此齊全的情況下 飛安會還是花了非常久的時間
才公布初步報告（今天公布的還不是最完整的版本） 你就知道飛安調查的嚴謹程度
這起調查主要還是有兩個面向要解決
才公布初步報告（今天公布的還不是最完整的版本） 你就知道飛安調查的嚴謹程度
這起調查主要還是有兩個面向要解決
第一是 二號發動機故障的原因以及最初徵兆的調查
要是有機械設計上或是維護上的瑕疵 盡早找出原因可以讓同機型的飛機做修正
飛安調查並不是要究責 而是為了避免相同事故再次重演
第二是 人為操作的失誤
單發動機於起飛時失效是機師必考的項目 即便空難起頭是因為單一發動機故障
但正確操縱應不致於發生墜機事故 在今天公布的紀錄中
機師自己也提到關錯引擎 所以這大概就是墜機的主因了
機師自己也提到關錯引擎 所以這大概就是墜機的主因了
由於黑盒子中的通話記錄也是白紙黑字 沒有可爭議之處（詳見報告67頁）
但是三個機師都沒發現關錯引擎 這邊才是飛安會想要找出原因的難點
究竟是介面設計不良？ 還是松山機場先天嚴苛的航線給機師帶來過多壓力？
或是機師訓練上需要改進？ 這些都是不清楚的地方
也是為什麼飛安會花數個月調查 只提出初步報告
再強調一次 飛安調查不是要找兇手究責 而是為了防範相同事故重演
一開始就在究責 就沒人要說真話了阿
--
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※ 文章代碼(AID): #1LbAPA-x (Gossiping)
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推 : 中肯 可是這裡是八卦版1F 07/02 10:50
推 : 中肯2F 07/02 10:51
→ : 的確如果介面設計的會讓人容易關錯的話要研究一下3F 07/02 10:51
推 : 三個都沒發現關錯 蠻神奇的4F 07/02 10:51
→ : 等等航空公司也四大皆空 機師不錄了 鄉民就知道慘!5F 07/02 10:52
推 : 三個都沒發現 代表復興訓練問題很大阿......6F 07/02 10:53
推 : 推好文~7F 07/02 10:53
推 : 推8F 07/02 10:53
推 : 邏輯正確9F 07/02 10:53
推 : 推 這篇中肯10F 07/02 10:54
推 : 這篇是中肯好文11F 07/02 10:54
推 : 不曉得介面上能不能設個防呆裝置？12F 07/02 10:54
推 : 這太專業了 兩個引擎確保一台失效下絕無收錯可能之設計13F 07/02 10:55
→ : 綠黨工: 不管啦。黑盒子是KMT的14F 07/02 10:55
→ : 黨工三小 上班喔?15F 07/02 10:55
推 : 好文push f204137崩潰完了別來這邊亂好文 好嗎？16F 07/02 10:56
推 : 推17F 07/02 10:56
推 : 推18F 07/02 10:56
推 : 奇怪怎麼一些跟政治沒啥關連的事也有人要出來造稻草人打19F 07/02 10:56
推 : 這篇正確20F 07/02 10:56
推 : 推 調查是為了防止悲劇重演21F 07/02 10:57
推 : 綠黨工:飛安會被kmt收買了阿 想造假喔22F 07/02 10:57
→ : engine1之前壞過兩次PF可能下意識就去關engine1了23F 07/02 10:58
推 : 黨工黨工的亂三小啦24F 07/02 10:59
推 : 觀念正確 有看空中浩劫就瞭解了25F 07/02 10:59
推 : 推你中肯26F 07/02 10:59
推 : 我有說錯嗎 有人連黑盒子都會質疑了27F 07/02 10:59
→ : 希望以後不要再有類似情形發生28F 07/02 11:00
→ : 酸饒自強的 臉皮該剪一剪囉 太厚惹29F 07/02 11:00
推 : 推30F 07/02 11:00
→ : 當初八卦板 鍵盤機師 一大票勒 看圖說故事31F 07/02 11:01
推 : 厲害32F 07/02 11:01
推 : 那你要打臉也是去翻文章出來打臉 不然至少要留截圖33F 07/02 11:01
推 : 要亂不會去黑盒子那篇戰喔 到底在亂三小34F 07/02 11:02
推 :35F 07/02 11:02
→ : 這邊是八卦版耶 負責找出誰該負責並證明他是KMT的人36F 07/02 11:02
推 : KMT不出來負責嗎~37F 07/02 11:02
→ : 網軍趕快去找出機師是KMT的證據 不然用腦補推論也可以38F 07/02 11:03
→ : 來囉。鍵盤機師出動 拜託這國中就有教了 二號壞了關二39F 07/02 11:03
推 : 最後兩段完全正確40F 07/02 11:03
推 : 推41F 07/02 11:05
推 :42F 07/02 11:05
推 : 油門在哪不是國中就教了嗎 這是常識吧43F 07/02 11:05
推 : 中肯44F 07/02 11:06
推 : 中肯 理性45F 07/02 11:06
推 : 重點是debug讓飛行更安全，究責其次。46F 07/02 11:06
推 : 推47F 07/02 11:08
推 :48F 07/02 11:08
推 : 找出問題所在才是重點!!!49F 07/02 11:09
推 : 好文推50F 07/02 11:09
推 :51F 07/02 11:10
※ 編輯: alturiak (140.112.54.66), 07/02/2015 11:12:09推 : 觀念正確52F 07/02 11:11
推 : 推53F 07/02 11:12
推 : 推你54F 07/02 11:12
推 : 推這篇55F 07/02 11:13
推 : 謝謝終於有人說人話…56F 07/02 11:15
推 : 推這篇57F 07/02 11:15
推 : 一定有人會說是黑箱作業又什麼球員兼裁判的話58F 07/02 11:15
推 : 理性推59F 07/02 11:15
推 : 只能推了60F 07/02 11:16
推 : 推這篇61F 07/02 11:17
推 : 推 一堆局外人62F 07/02 11:18
推 : 終於有專業中肯文了63F 07/02 11:19
推 : 推 一堆沒知識的在那說啥陰謀論64F 07/02 11:19
推 : 推65F 07/02 11:20
推 : 推 理性66F 07/02 11:20
推 : 中肯67F 07/02 11:20
推 : 推~正因為調查這麼久就是為了防範下一次68F 07/02 11:21
推 : 推69F 07/02 11:21
推 : 借轉70F 07/02 11:21
→ : 雖然這麼說很不適合但每次航空事故都是為航空業帶來進步71F 07/02 11:21
推 : 中肯72F 07/02 11:22
推 : EX73F 07/02 11:23
推 : 中肯推74F 07/02 11:23
推 : 中肯75F 07/02 11:25
推 : 推~理性76F 07/02 11:25
推 : 推77F 07/02 11:27
推 : 推78F 07/02 11:27
推 : 推調查是為了避免同樣事故再次發生79F 07/02 11:27
推 : 推推80F 07/02 11:27
推 :81F 07/02 11:28
推 : 在那邊推黨工黨工的 腦補小劇場滾蛋好嗎：）82F 07/02 11:28
推 : 推這篇。現在究責也沒意義了83F 07/02 11:28
推 : 用力推啊～最後一句好！84F 07/02 11:28
推 : 推85F 07/02 11:29
推 : 推這篇86F 07/02 11:30
推 : 推。87F 07/02 11:30
→ : 觀念正確 中肯推!88F 07/02 11:30
推 : 中肯89F 07/02 11:33
推 : 邏輯很棒 我很想聽真的機師怎麼看這件事90F 07/02 11:34
→ : 如果同機型的機師認為這狀況很扯 或是覺得發生有可能
→ : 就代表流程或是確認程序真的該檢討
→ : 如果同機型的機師認為這狀況很扯 或是覺得發生有可能
→ : 就代表流程或是確認程序真的該檢討
推 : 推93F 07/02 11:37
推 : 推94F 07/02 11:39
推 : 推這篇95F 07/02 11:40
噓 : 反正錯都推給死者就對了 台灣不意外96F 07/02 11:40
這位DDD鄉民朋友,有鑑於你在多篇相關主題文章中激烈地表達有錯不該推給死者
以及黑盒子抄錄是黑箱作業...等等
特別再為你解釋一下 黑盒子有兩大功能 第一是記錄飛航數據 也就是飛機所有重要的
參數 舉凡 操縱桿位置 飛機飛行角度高度 到引擎出力都是每分每秒的紀錄下來
無法修改覆寫
第二是通話記錄 在抄錄通話記錄以及解讀飛航數據 參與代表通常包含事發地主國
飛機製造商代表 引擎製造商代表 失事乘客國家代表（人數夠多的話）有時還會有
NTSB的代表...
調查報告必須在所有與會代表都表示內容無誤後才可以發表 我是不知道同時要買通
這麼多國家的飛安調查員有多麻煩啦...但基本上你可以當做黑盒子的數據是沒有操弄
空間的 難是難在如何去解讀這些數據以及通話記錄後面代表的問題
然後 多數空難中 犯錯的人通常也都是死者
沒有所謂人死為大 不該推給死者問題
→ : 真的很好奇關錯引擎機師都沒發現97F 07/02 11:40
推 : 推 上篇推文可知某些鄉民水準 一整個見獵心洗98F 07/02 11:40
推 : 推99F 07/02 11:41
推 : 推100F 07/02 11:43
推 : 在八卦版談理性，就跟台獨一定成功一樣，作夢101F 07/02 11:44
推 : 推102F 07/02 11:46
推 : 推～～103F 07/02 11:47
→ : 台灣 找戰犯最會 其實根本不想解決問題104F 07/02 11:48
推 : push105F 07/02 11:52
推 : 推106F 07/02 11:52
推 : 就是訓練不佳阿 不然復興幹嘛重新訓練107F 07/02 11:52
推 :108F 07/02 11:52
推 : 推109F 07/02 11:55
推 : 推110F 07/02 11:55
推 : 這裡是八卦版, 只會檢討家屬而已111F 07/02 11:56
推 : 可惜這裡是八卦版.....112F 07/02 11:58
推 : 推113F 07/02 11:59
推 : 找戰犯是媒體的責任(菸114F 07/02 12:01
推 : 在那綠吱綠黨工三小的,亂板哦115F 07/02 12:01
推 : 為什麼只是見到人說人話而已卻這麼感動Q_Q116F 07/02 12:02
※ 編輯: alturiak (140.112.54.66), 07/02/2015 12:14:30推 : 推117F 07/02 12:06
推 : 推118F 07/02 12:06
推 : 推！！！119F 07/02 12:07
推 : 中肯120F 07/02 12:09
推 : 中劣祠121F 07/02 12:10
推 : 說的很好 推122F 07/02 12:12
推 : 推 是什麼原因導致關錯發動機 一定要調查清楚 這對飛安的影123F 07/02 12:12
→ : 響很重要 至於追究責任及賠償 那是律師及法官的事
→ : 響很重要 至於追究責任及賠償 那是律師及法官的事
推 : 邏輯正確 還一堆人以為都機師的錯 笑死125F 07/02 12:13
推 : 推126F 07/02 12:14
推 : 推127F 07/02 12:15
推 : 當初把復興ATR機師全部召回上課，就指向人為疏失了128F 07/02 12:15
推 : 推129F 07/02 12:16
→ : 學長學弟制讓下面的人沒有習慣質疑上面的？130F 07/02 12:17
推 : 就事論事的態度131F 07/02 12:18
推 : 推132F 07/02 12:23
推 : 推133F 07/02 12:23
推 : 觀念清晰134F 07/02 12:23
推 : 推135F 07/02 12:24
推 : 推136F 07/02 12:24
推 : 推137F 07/02 12:27
推 : 推138F 07/02 12:27
推 : 推139F 07/02 12:27
推 : 推140F 07/02 12:31
推 : 這才是專業141F 07/02 12:31
推 : 中142F 07/02 12:32
推 : 觀念正確143F 07/02 12:32
推 : 鄉民都該去看看空中浩劫這類的知識頻道的節目144F 07/02 12:34
推 : 推145F 07/02 12:35
→ : 看過就知道NTSB為什麼都要調查這麼久了146F 07/02 12:35
→ : 有時候原因甚至會牽涉到駕駛員的心理層面
→ : 這些調查結果有時候甚至會牽動全球的飛行生態
→ : 有時候原因甚至會牽涉到駕駛員的心理層面
→ : 這些調查結果有時候甚至會牽動全球的飛行生態
推 : 推一下149F 07/02 12:37
→ : 如同原po說的,最終目的不是究責,而是如何避免再發生150F 07/02 12:37
推 : 找出問題原因解決 真的是該作的事, 推151F 07/02 12:38
推 : 中肯~黨工別來亂152F 07/02 12:40
推 : 專業好文推！找出原因防範才是關鍵！153F 07/02 12:41
推 : 中肯154F 07/02 12:43
推 :155F 07/02 12:44
推 : 推...最後一句好像柯P說過 XD156F 07/02 12:44
推 : 推 這才是正確的面對問題 處理問題的態度157F 07/02 12:46
推 : 推好文158F 07/02 12:47
推 : 推159F 07/02 12:49
推 :160F 07/02 12:50
推 : 可惜酸民只會酸資方打手 呵呵161F 07/02 12:53
推 : 推162F 07/02 12:53
推 : 中肯 印象中 有人提到通常是一號機故障 可能是習慣關掉163F 07/02 12:56
→ : 關掉一號機 結果這次卻是二號機故障 結果就GG了...
→ : 關掉一號機 結果這次卻是二號機故障 結果就GG了...
推 : 你在民航局上班喔XD165F 07/02 13:01
推 : 推好文166F 07/02 13:03
推 : 推好文167F 07/02 13:06
推 : 推文藍黨工也很愛腦補168F 07/02 13:13
推 : 柯P這句話真的是經典169F 07/02 13:13
推 : 推推170F 07/02 13:15
推 : 推171F 07/02 13:19
推 : 推 該是怎樣就是怎樣 如何避免下次再發生才是關鍵172F 07/02 13:23
→ : 該究責 找出問題 然後預防
→ : 該究責 找出問題 然後預防
推 : 沒錯，要求真相不是要究責，而是為了避免悲劇再度發生.174F 07/02 13:27
→ : 歷史可以原諒，但真相不能遺忘
→ : 歷史可以原諒，但真相不能遺忘
推 : 推176F 07/02 13:28
→ : 從來沒人這麼白痴關錯引擎，粗心害死42個人，還扯一堆177F 07/02 13:30
推 : 八卦哪裡懂這些178F 07/02 13:31
推 :179F 07/02 13:31
推 : 這篇才是正解180F 07/02 13:36
→ : 綠蛆: 都是馬英九的錯! 馬英九要負責!181F 07/02 13:37
→ : 唉182F 07/02 13:42
推 : 好文 但你貼錯地方。這裡是理盲的八卦版183F 07/02 13:48
推 : 中肯184F 07/02 13:48
→ : 吱蛆不分的人說話就是好笑。藍蛆 綠吱 拜託這些腦袋只185F 07/02 13:50
→ : 有藍綠的白痴們記住
→ : 推此文理性分析
→ : 有藍綠的白痴們記住
→ : 推此文理性分析
推 : 推中肯188F 07/02 13:51
推 : 難得清新中立專業文 不推對不起老爸老媽189F 07/02 13:51
推 : push190F 07/02 13:51
推 : 推要真相191F 07/02 13:54
→ : 這篇立論正確192F 07/02 13:57
→ : 不管啦，人家就是要忠烈祠！你這樣有失八卦版水準193F 07/02 14:01
推 : 推 一堆黨工又開始帶風向了194F 07/02 14:11
推 :195F 07/02 14:18
推 : 好文必須推196F 07/02 14:20
→ : 中肯197F 07/02 14:22
推 : 推 中肯文！ 為了避免下次的錯誤發生！198F 07/02 14:23
推 : 媒體糗大199F 07/02 14:29
推 : 推推200F 07/02 14:33
推 : 推201F 07/02 14:35
推 : 推這篇，但一堆扯黨工台獨的是在腦補?202F 07/02 14:37
推 : 推專業文章，重點為了避免同樣的錯誤再發生203F 07/02 14:52
推 : 應該可以設計防呆，飛行中只剩單方油門強制不可關204F 07/02 14:53
只能說機器設計邏輯上是無法應付所有狀況的 最終操控權應該還是回歸到駕駛身上
例如 兩具引擎同時遭到鳥擊 那還是只能都關掉兩具引擎 再看看引擎是否能成功重啟
有些情況不關引擎可能會更慘。
輔助的系統不是沒有 例如該架飛機上的ATPCS裝置 在二號引擎出力下降時
就會自動增加一號引擎的出力以確保起飛動力足夠 但該裝置在報告中提到
起飛前曾出現異常的情況 (後來有恢復?)
但在進入手動駕駛後 該裝置就沒有操控權了 以至於出現誤關正常引擎的情況
現在焦點應該會著重於
1.為何沒人發現誤關引擎 (應變SOP沒確實執行 三位駕駛都進入打鐵狀態)
2.是否出現必須關一號引擎的情況? (對話記錄64頁 他們在確認是不是二號出問題
但是用關一號引擎這種確認方式挺令人費解 儀表看不出來嗎?)
3.程序問題 (ATPCS出現異常 能夠放飛嗎?)
推 : 設計會不會有很大的問題啊 3個都誤判了205F 07/02 14:54
推 : 態度正確,但我認為究責仍是要的. 戰爭之後找出那些戰犯206F 07/02 14:54
→ : 並非都無意義, 最要不得的是國家沒有自己的立場,事故調查
→ : 沒定案就推個英雄來"安撫民心", 結果呢?
→ : 並非都無意義, 最要不得的是國家沒有自己的立場,事故調查
→ : 沒定案就推個英雄來"安撫民心", 結果呢?
推 : 中肯。ㄧ樓209F 07/02 14:58
推 : 推210F 07/02 15:13
推 : 沒錯，看過空中浩劫幾集的就可以猜到一定是關錯引擎了，在211F 07/02 15:36
→ : 單一引擎的情況下飛機還是可以正常飛行的，兩具都沒動力就
→ : 只能GG了。還有飛安會是探討失事原因，不是究責+1
※ 編輯: alturiak (114.24.22.243), 07/02/2015 16:03:18→ : 單一引擎的情況下飛機還是可以正常飛行的，兩具都沒動力就
→ : 只能GG了。還有飛安會是探討失事原因，不是究責+1
推 : 推214F 07/02 15:59
推 : 飛安會又不是法院,管你責任是誰啊,當然是找出真正原因重要215F 07/02 16:01
推 : 態度正確,究責還是要的+1216F 07/02 16:32
→ : 釐清問題,不要再有下次 是最重要的
→ : 重點不在於是誰犯了錯 而是錯是怎麼造成的
→ : 當然此次事件誰犯了錯 就是該負全責 包括復航
→ : 釐清問題,不要再有下次 是最重要的
→ : 重點不在於是誰犯了錯 而是錯是怎麼造成的
→ : 當然此次事件誰犯了錯 就是該負全責 包括復航
推 : 推220F 07/02 16:53
推 : 中肯 一開始究責就沒人要說真話了~221F 07/02 16:59
推 : 中肯 可是出事先究責好像是台灣人的文化...222F 07/02 17:02
推 : 推空中浩劫。當初飛安會被輿論壓力逼慘了，但還是聽223F 07/02 17:06
→ : 得出玄機，難為他們忍這麼久才公布完整錄音。
推 : 但願他們能真正找到改善法，讓這些犧牲的人們永遠保
→ : 護之後的乘客。
→ : 得出玄機，難為他們忍這麼久才公布完整錄音。
推 : 但願他們能真正找到改善法，讓這些犧牲的人們永遠保
→ : 護之後的乘客。
推 : 推 不要犯相同的錯誤227F 07/02 17:08
推 : 空中浩劫常提的，空難經常是一連串悲劇的巧合。228F 07/02 17:17
推 : 專業229F 07/02 17:51
推 : 推230F 07/02 17:54
→ : 推231F 07/02 17:58
推 : 當然要避免下一次阿232F 07/02 18:01
推 : 中肯233F 07/02 18:13
推 : 中肯推234F 07/02 18:25
推 : 中肯 釐清後究責。可惜這裡是八卦版這要求太高了235F 07/02 18:26
推 : 此篇正解 飛安會基於國際民航公約成立 算半國際組織236F 07/02 19:13
推 : 推237F 07/02 19:18
推 : 丟臉的八掛板 ㄧ堆白痴鄉民褲子呢238F 07/02 19:26
推 : 中肯239F 07/02 20:13
推 : 台灣人就是不能說真話 不能檢討 不然會被說鎂銅鋰鋅240F 07/02 20:35
推 : 嗯241F 07/02 20:49
推 : 不是為了要究責？我他媽聽你在放屁！殺了人不需要負責242F 07/02 21:02
→ : 嗎
→ : 那鄭捷也不需要究責了
→ : 嗎
→ : 那鄭捷也不需要究責了
推 : 說的太好了！希望像八仙這種重大事故發生也可以對未來245F 07/02 21:57
→ : 救災動線有幫助
→ : 救災動線有幫助
推 : 剛好就這機組員才會發生啦 居然會關錯247F 07/02 21:58
推 : 推248F 07/02 22:13
推 : 推好文249F 07/02 23:12
推 : 推 這就跟柯p講的一樣 每次開頭就在究責 永遠解決不了250F 07/03 00:51
推 : 工作正確觀念阿~~~但老一輩的人沒有這樣工作思維251F 07/03 11:55
推 : 出事通常撿討SOP有無問題 人為只是SOP其中一環
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推 : push253F 07/03 16:37
推 : 推 這篇254F 07/03 17:42
推 : 長知識推255F 07/03 23:13
推 : 鄭捷？拜託，鄭捷是故意，機師是過失，為何放在一起比？256F 07/04 13:10
推 : 中肯257F 07/10 10:14
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