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作者 yoseii (yoseii)
標題 [新聞] 癌友難請領商保？保險拒賠理由多，80萬藥費一紙信函就駁回
時間 Wed Oct 25 19:58:29 2023

癌友難請領商保？保險拒賠理由多，80萬藥費一紙信函就駁回

出處連結:https://health.gvm.com.tw/article/107093
癌友難請領商保？保險拒賠理由多，80萬藥費一紙信函就駁回 | 健康遠見
[圖]
立法院厚生會會長吳玉琴、立委鍾佳濱、林靜儀今日舉行「危機化轉機？商保理賠爭議與協同健保政策討論」公聽會。多位病友向在場的金管會保險局副局長蔡火炎反應，為何主治醫師決定用藥，卻被保險公司以「參考醫療顧問意見」為由，認定為非必要醫療而拒絕理賠。蔡竟回覆「不知有這事件」，引發台下癌友一陣怒吼，表示這就是病 ...

 

立法院厚生會會長吳玉琴、立委鍾佳濱、林靜儀今日舉行「危機化轉機？商保理賠爭議與
協同健保政策討論」公聽會。多位病友向在場的金管會保險局副局長蔡火炎反應，為何主
治醫師決定用藥，卻被保險公司以「參考醫療顧問意見」為由，認定為非必要醫療而拒絕
理賠。蔡竟回覆「不知有這事件」，引發台下癌友一陣怒吼，表示這就是病友親身經歷，
更有癌友表示，錯就錯在太相信保險公司及健保制度。

今日一群參與公聽會病友表示，她們加入一個「自救會」群組，成員均為投保宏泰人壽公
司「薰衣草醫療健康保險」的保戶。一位罹患肺腺癌第一期的病友表示，原先保險公司認
定可以理賠，卻在今年初開始拒賠，自己每月負擔10萬元以上的藥費，沒有實支實付保險
支持真的活不下去，經計算保險公司「應賠而未賠」款項已經累計80萬。令人髮指的是，
保險公司完全沒有說明拒賠理由，僅寄來一封「拒賠通知」，表示經醫療顧問評估，她接
受的治療屬「非必要治療」，但此顧問身份為何，則不得而知。


另一位病友則出示一封群內乳癌病友遭拒保的通知書。內容記載的拒賠理由，竟是「根據
腫瘤科醫學會一般的醫理見解」，病友注射的藥物在門診實施即可，無住院必要，所以不
予給付。病友感嘆，攸關病人生死的「理賠與否」決定，做出判斷者是誰、是否擁有醫療
背景均不明，且凌駕於病人主治醫師臨床判斷之上，令人費解。


一位癌友則出示一封群內乳癌病友遭拒保的通知書；內容記載的拒賠理由，竟是「根據腫
瘤科醫學會一般的醫理見解」，病友注射的藥物在門診實施即可，無住院必要，所以不予
給付。取自聯合新聞網，記者林琮恩／攝影圖／一位癌友則出示一封群內乳癌病友遭拒保
的通知書；內容記載的拒賠理由，竟是「根據腫瘤科醫學會一般的醫理見解」，病友注射
的藥物在門診實施即可，無住院必要，所以不予給付。取自聯合新聞網，記者林琮恩／攝
影


面對癌友質疑，蔡火炎原說，應不可能有類似事件，在場病友噓聲四起，怒喊「狀況就是
這樣」，蔡才改口，表示醫療顧問提出建議後，最終理賠與否的決定權，仍在審議的保險
公司工作人員。吳玉琴則說，保險局作為國內保險業者最高管理機關，應去了解、監管，
究竟保單理賠與否，專業判斷責任在誰手上，不能放任保險公司罔顧消費者權益。


另外，一位不具名的乳癌病友表示，自己罹患乳癌第一期，需要化療4次、標靶治療18次
，整個療程共花費130萬，健保卻只給付不到一成，僅8萬餘元；台灣的癌症病友就像「亞
細亞的孤兒」，昂貴醫藥費讓癌友失去勇氣。


「當健保無法解決癌友困境，病友轉而用商業保險求自保，卻要面對保險公司百般刁難、
不願理賠。」該名病友表示，甚至有人遇到「左手調高保費、右手拒絕理賠」，保費愈繳
愈多，能獲得的理賠卻愈來愈少。商保應要理賠「高度替代性醫療」，否則醫療科技的進
步原來應是病友福音，卻因要住院的治療在門診就可進行，導致無法理賠，成為壓垮病友
的稻草，相當諷刺。


病友呼籲，保險局、壽險公會應做出統一認定及解釋。如果癌友有錯，就錯在太相信全民
健保、太相信保險公司，以為台灣有健保，罹患重大傷病，就可以支付多數醫藥費。

想法評論:

過去大家看條款「住院醫療理賠」簡單判斷門診、住院是否可以理賠
但現在醫療進步，同樣的疾病，已經不需要住院、只需要回家吃昂貴的藥物的時候
保險公司可以堅持因為沒有住院，所以不理賠嗎？
那你過去「以住院為前提」計算的保費是否應該退還呢

倘若再過30年，各位現在買的住院醫療險，可能十之八九都理賠不到了
錢收了、卻幾乎不需要負擔理賠責任

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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 36.231.125.218 (臺灣)
※ 作者: yoseii 2023-10-25 19:58:29
※ 文章代碼(AID): #1bEGBdS0 (Insurance)
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/Insurance/M.1698235111.A.700.html
※ 編輯: yoseii (36.231.125.218 臺灣), 10/25/2023 20:01:02
推 hank0624: 約定 在醫院使用之藥物，小心了1F 10/26 00:05
推 sp063439: 現在可以遠端看診是否在條款上未來也會影響?2F 10/26 09:44
→ jasonmoon: 如果要開放醫療進步的非必要性住院理賠，那大家等著商業保險貴爆或是內容變超差了3F 10/26 12:07
→ nlevta: 看來與其責怪保險公司不理賠，還不如要求健保擴大給付項目
前陣子健保開放sma 一針4900萬，這些sma寶寶明明可事先預防，父母卻不檢查，生出來才要求健保給救命針？5F 10/26 12:51
推 Answerme: 其實我們的醫療品質源自於這個時代的醫療普及和醫療人力財政、科技紅利加總
隨著賦稅減少人力不足，健保環境漸弱，有望減少癌症存活時間和沉重負擔9F 10/26 14:06
推 adey: 以前醫療落後時，癌症皆住院治療，那時實支實付的費率就是現在這樣貴，現在醫療進步了，癌症這塊就說非必要住院不理賠，那這部分少支出的理賠費用，怎麼沒有同步反映在保戶每年繳納的保費減少？ 是差額都變成保險公司的利潤的是嗎？13F 10/26 16:08
推 zivking: 最好以前實支就這樣貴17F 10/26 17:34
推 Answerme: 以前實支俗擱大碗恨不得回去爆買18F 10/26 18:27
推 opdesert: 好奇樓上想爆買的是那幾家的實支？19F 10/26 19:33

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