一名患有末期黑色素瘤的84歲女病人，前日因腸臟穿破及滲漏而腹痛，入住香港北區醫院
外科病房。因病人常感到劇痛，醫生除為病人打營養液點滴，當日上午11時45分開始，亦
以每小時3.3毫升（相等於1毫克）嗎啡為病人進行點滴注射以便止痛。

至下午2時，病房護士發現營養液已用完，遂安排1名護士學生協助更換。該名護士學生將
新的混合液點滴瓶掛上點滴架後，在調校劑量時，卻誤將置於旁邊的嗎啡劑量調較儀器調
校至每小時83毫升，超出醫生處方的劑量逾24倍。病人於事發後約5小時離世。

北區醫院指，該名病人入院時的病情已十分危殆，家人同意病人接受紓緩治療。而當該名
護士學生錯誤調高嗎啡輸注劑量後約一小時，儀器發出提示聲，提示有關輸注液已用完。
病房護士檢查後發現病人於一小時內輸注約83毫升，相等於28毫克嗎啡含量的輸注液。事
發後，病人血壓仍偏低，但並無進一步下降，呼吸為每分鐘13次，其血氧飽和度則一直維
持於95%以上的正常水平。病房護士立即通知主診醫生及病人家屬，並密切留意病人的情
況。院方亦立即安排接見家屬，解釋事件，並對家屬致歉。