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作者 標題 [新聞] 誰害死洪仲丘 國防部調查全文大公開
時間 Tue Jul 16 13:09:10 2013
陸軍「六軍團裝甲五四二旅洪仲丘下士禁閉室悔過期間死亡案」行政調查報告
壹、全案查證情形
本案肇生後即納編軍醫局、法律司、人次室、訓次室及總督察長室等聯參組成專案小組，針對本案進行瞭解，查證情形如下：
一、陸軍司令部：所屬禁閉室計13處，該部6月26日僅以視訊會議方式召集所屬單位主管及禁閉室室長辦理「禁閉室管理講習」，另僅督導金門及澎湖禁閉室2處，顯見對相關工作未能重視，引領帶頭作用，致未發覺並督導所屬單位對禁閉室「設施簡陋」、「人員編組派遣不當」及「訓練課表排定欠妥」等相關缺失未能立即檢討改進。
二、第六軍團：
（一）依據六軍團「禁閉（悔過）室管理規定：管理、戒護人員派遣前，應完成人員資審會議，簽奉將級主官核定，並參加軍團3至5天之職前講習及重疊見學，完成合格簽證後始可任用」，然機步二六九旅禁閉室管理、戒護人員均未依規定完成合格簽證。
（二）「禁閉室長須為上尉或少校階人員擔任，副室長須為士官長或上士階人員擔任」，惟機步二六九旅逕以蕭志明上士、羅濟元中士分別擔任室長及副室長，與規定不符。另軍團僅設禁閉室1處，未能重視督管，要求適階人員擔任主要幹部，應追究督管不周違失責任。
（三）經查第六軍團禁閉（悔過）室管理、戒護人員遴派係由所屬單位自行完成資審，薦報軍團參加講習，以建立儲備人員運用；惟查陳嘉祥中士乙員遭單位核予「申誡乙次」至「申誡兩次」不等處分計4筆，顯見薦報單位未詳實資審，且軍團用人單位未予複審，人員遴派機制顯有不周。
（四）依據陸軍司令部「禁閉室管理實施規定：聯兵旅、軍團級對所屬單位實施督導時，禁閉（悔過）室均列為必檢單位」，年度迄肇案時，六軍團僅於1月16日及5月13日由憲兵官陳英彬少校及人事官陳思穎上尉至機步二六九旅禁閉室實施參謀督檢2次，頻次不足。
三、裝甲五四二旅：
（一）本部通次室已於102年5月22日將「國軍資訊安全獎懲基準規定」修訂為「國軍資通安全獎懲規定」，並明確律定違犯「攜帶照相手機」軍士官及志願役士兵，核予「申誡」等行政處分，士兵之懲處方式得以禁閉、禁足處分，惟裝甲五四二旅旅部連洪仲丘下士為義務役士官，該連逕予「悔過」處分，援引規定有誤。
（二）另是項懲處僅由單位召開士官評議會，嗣後未依「陸海空軍懲罰法及其施行細則」相關規定，由副主官主持「人事評議會」評議懲處，並參酌過犯動機、目的、手段、行為影響與後果等因素，考量洪士身心狀況及乙週後屆退等情，單位幹部未能依法行政，處置程序顯有不當。
四、機步二六九旅：
（一）機步二六九旅禁閉室管理人員由六軍團採任務編組方式編成，除室長、副室長各1員外，另有納編自軍團所屬五四二旅、五八四旅、蘭指部、五三工兵群、七三資電群等管理戒護人員7員，未依規定予以區分職掌，相關人員僅經軍團講習，無合格簽證可稽。另管理戒護人員黃冠均、李念祖下士等2員於7月1日甫納編任職，尚未完成重疊見學。
（二）陸軍司令部及第六軍團規定，分別律定禁閉室模式化課表編排課程，採室內、室外課程間隔實施，週課表由聯兵旅級（含）以上單位作戰訓練部門訂定之；二六九旅禁閉室位於該營區大門哨，循例均由負責待命班之連隊代管；故該禁閉室7月份第1週當週課表由機步二營一連連長張裕勝上尉核批公布，查課程排定與上級所頒之模式化課表不符，課表擬訂流於形式。
（三）依第六軍團「禁閉（悔過）室管理規定：士兵禁閉及士官悔過室於禁閉室內分別設置，其室內空間、光線須充足、空氣流通及必要之生活設施；機步二六九旅禁閉（悔過）室環境現況，分別設置禁閉室、悔過室各2間，室內通風不良，悶熱，無電風扇及抽風扇等散熱設施，經勘查洪士所住悔過室，無對外窗口，僅室內窗及門可供通風，悔過生睡眠區域（木質地板）面積狹小，造成睡眠品質不佳。
（四）依第六軍團頒定：「旅級正副主官（管）每週輪流至少至禁閉（悔過）室實施個別約談1次；旅級各科、組長應每日排表輪流至禁閉室實施督（輔）導、約談1次」。惟機步二六九旅僅由副旅長黃天任、游玉堂上校及後勤科長嚴傳學中校等3員分別於1月1日、3月23日、4月25日實施督訪3次，頻次明顯不足，督管作為嚴重落空。
（五）查7月3日禁閉（悔過）生計6員，依規定至少應須派遣管理人員2員；當（3）日課表表訂主課教官為室長蕭志明上士、代理人為羅濟元中士，惟渠等分別至步校鑑測及督導大門衛哨勤務，僅由未完成見學之初派管理人員李念祖下士（7月1日始納編該職務）實施基本教練及體能訓練等課程，執勤方式顯有不當。
（六）操課狀況1、經查7月3日晨間活動體能訓練期間，洪士曾反映『訓練過重，體力無法負荷』，惟戒護士陳毅勳仍要求持續操作」；查洪士身高172公分，體重98.3公斤，BMI值為33，屬「高危險群人員」，體能鑑測未合格，惟陳士未考量其體能及身體狀況於禁閉期間施予不同程度之訓練，操作動作及訓練強度明顯不符規定。
2、當日1540時原排訂「體能活動」課程，因氣候炎熱，李念祖下士將課程延後於1615時實施，惟當時氣溫33℃，相對濕度86％，危險係數41.6仍屬「紅旗」危險等級，禁閉（悔過）生直接於戶外操課，有違現行規定。另檢視當（3）日監視器畫面，禁閉（悔過）生體能訓練連續以施暖身運動、伏地挺身、平躺抬腿、蹲跳、跑步、開合跳及仰臥起坐等約60分鐘，期間雖間隔休息及緩和運動約30分鐘，惟幹部未採取「降低強度」方式循序施訓，確有過失。
（七）送醫急救過程：1、洪士於1715時許體能活動結束，1724時收拾場地進入室內後，約1728時許向李念祖下士反映呼吸困難、身體發麻，李士即尋找急救箱藥品，並要求黃冠鈞下士通知陳嘉祥中士協處；洪士反映後即走向浴室， 1730時許自行走出室外坐於走廊板凳休息。
2、陳嘉祥中士獲報後請待命班排長楊志堅中尉聯絡醫務所，隨後持氧氣瓶與氣喘噴劑進入禁閉室，對洪士施用，嗣後洪士狀況稍有改善，又自行起身欲走回室內時不支倒地，陳士復施以氧氣等急救。
3、1745時許衛生連長夏自強上尉，接獲楊中尉通知洪士身體不適，即通知醫官呂孟穎少尉備妥救護車前往，1750時許醫官抵達禁閉室，當時洪士躺於走廊地板，意識混亂、躁動、呼吸急促；醫官判斷需後送醫院急救，1800時回報衛生連長需後送，連長考量車程，建議後送至距離最近之天成醫院，1808時由醫官及戒護士陪同救護車離開營區大門，約1820時許抵天成醫院急診室；另查救護車送至天成醫院期間，僅有紅色閃光燈警示，未開啟警鳴器，送醫急救過程是否涉有違失，已由軍檢署偵辦。
4、院方已作處置為立刻測量生命徵象，發現體溫為44℃、洪員意識狀態由躁動變化為意識不清，急診醫師指示給予靜脈輸液及打退燒針，並做抽血檢查，胸部X光，約1830時完成初步檢查。約1848時醫官向衛生連長回報，院方表示可能需插管並建議轉送醫學中心。
5、期間持續協調相關轉院事宜，迄2010時完成轉院醫護整備，離開天成醫院；洪士救護車於2046時抵達三總急診室實施急救。貳、違失檢討
一、陸軍司令部未能有效掌握所屬 13處禁閉室之管理人員派遣、訓練及禁閉室生活設施之改善，亦未經常至各禁閉室督導，應檢討督管不周之責。
二、第六軍團指揮部對所屬機步二六九旅禁閉室室長及管理人員派遣未做複式審查，管理人員未完成合格簽證，亦未督促機步二六九旅積極改善禁閉室生活設施，上半年僅對機步二六九旅禁閉室實施2次參謀督導，顯見軍團指揮部對禁閉室之掌握不實，應檢討其督管不周之責。
三、裝甲五四二旅部對「國軍資通安全獎懲規定」修正條文內容，未能貫徹宣達基層熟知，以致援引錯誤條文判定洪仲丘下士悔過處分，且未依「人事評議會」之規定召開洪士懲處會議，應追究未能依法行政之責。
四、機步二六九旅擔負軍團禁閉室執行悔過教育之重大工作，卻未按規定派遣禁閉室長，管理人員未實施合格簽證，課表不符軍團要求，高階幹部未按規定督導禁閉室與約談禁閉生，亦未能積極改善禁閉室生活設施，任令禁閉生在生活環境不佳情況下，接受悔過教化訓練；另由不合格之管理人員在氣候已達危險等級情況下，連續實施重度之體能訓練，因此機步二六九旅對禁閉室督導及管理有嚴重之疏失。
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陸軍「六軍團裝甲五四二旅洪仲丘下士禁閉室悔過期間死亡案」行政調查報告壹、全案查證情形本案肇生後即納編軍醫局、法律司、人次室、訓次室及總督察長室等聯參組成專案小組，針對本案進行瞭解，查證情形如下：一、陸軍司令部：所屬禁閉室計13處，該部6月26日僅以視訊會議方式召集所屬單位主管及禁閉室室長辦理「禁閉室管理講習」，另僅督導金門及澎湖禁閉室2處，顯見對相關工作未能重視，引領帶頭作用，致未發覺並督導所屬單位對禁閉室「設施簡陋」、「人員編組派遣不當」及「訓練課表排定欠妥」等相關缺失未能立即檢討改進。二、第六軍團：（一）依據六軍團「禁閉（悔過）室管理規定：管理、戒護人員派遣前，應完成人員資審會議，簽奉將級 ...
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◆ From: 112.78.65.41
→ diefishfish …
→ :繼續搓啦 冬至還沒到 我看你這個湯圓要搓多久2F 07/16 13:10
噓 :還在唬爛3F 07/16 13:10
推 :官腔4F 07/16 13:10
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噓 :未看先噓6F 07/16 13:10
噓 :屁話連篇7F 07/16 13:10
推 :事實就是被一群人玩 意外玩死 結果都不依殺人有關在辦8F 07/16 13:10
推 :看起來沒有說醫官有錯,醫官安全下庄了9F 07/16 13:11
噓 :狗防部的調查能信 史都能吃了 能不能換個機關調查10F 07/16 13:11
→ :很表面、很敷衍的一篇報告，你看完全部就知道11F 07/16 13:11
→ :阿不是說醫官30分鐘才出現 怎麼變5分鐘啊12F 07/16 13:12
噓 :搓搓搓~搓搓搓~比yif還神奇13F 07/16 13:12
→ :基本上國軍的調查報告就像這樣針對表面證據陳述,不追原因14F 07/16 13:12
噓 :FxxK15F 07/16 13:13
→ :表面證據中哪有缺失就全部列出來..16F 07/16 13:13
→ :當然~~~這些內容怎看起來跟網友爆料的很像XDDDD
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→ :Killer should be killed18F 07/16 13:14
噓 :未看先猜鬼話連篇19F 07/16 13:15
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噓 :幹~廢文一篇!21F 07/16 13:16
噓 :==========國防部榮登廢文王 VVVV5555加 油 好 嗎?========22F 07/16 13:16
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