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※ 本文為 MindOcean 轉寄自 ptt.cc 更新時間: 2020-10-20 09:38:10
看板 Gossiping
作者 zxcelephant ()
標題 [新聞] 運安會查出普悠瑪翻前8秒司機手忙腳亂
時間 Mon Oct 19 13:50:53 2020


1.媒體來源:

聯合

2.記者署名:

曹悅華

3.完整新聞標題:

運安會查出普悠瑪翻前8秒司機手忙腳亂 「不能全怪他」

4.完整新聞內文:

台鐵普悠瑪號前年10月21日翻覆,國家運輸安全調查委員會今天發布最終事故調查報告。運
安會說,調查後發現四大證據證實普悠瑪列車確實超速,達到時速140公里。不過運安會受
訪時直言「超速不能完全歸咎司機」,更多問題是在台鐵本身制度上。


根據運安會調查,從列車間式控制系統(TCMS)馬達上速度感測器、ATP車軸上轉速器、傾
斜裝置內(TC)感測內第二軸轉速器輸入資料,三個資料來源都證實,最後是140公里超速,
誤差只有正負每小時1公里。另解讀出行車紀錄器影響資料也證實翻車前列車確實超速,誤
差僅5公里。


會後普悠瑪事故主任調查官林沛達接受媒體訪問時說,原廠的運轉手冊,有提到當主風泵故
障時,列車應該立即停下來目前北捷、桃捷、高鐵都有做到唯獨台鐵,並未按照日本原
廠相關操作指示,內化成自己的SOP,讓第一線人員如司機跟檢查員遵守,「我們認為超速
不能歸咎司機」,而是台鐵問題。


媒體媒體詢問司機在翻覆前是否手忙腳亂?運安會主委楊宏智說,並沒有看到影像,而是從
駕駛室所有按鈕位置使用環境,還有語音對話時間點,發現靠近新馬站時司機跟檢查員對話
很密集,司機忙於回應行控中間檢查員回話,很容易推論出手忙腳亂,是用情境作檢討出來


林沛達說,4點49分19秒到26秒前一直在忙於排除空壓機故障,未注意到20秒時已經超過速
限,然後27秒就出軌。看到通聯紀錄文字時其實沒有什麼感覺,必須詳細知道當時情境,調
出錄音檔時就會發現,翻車前8秒,司機員都在做空壓機故障排除,且唸出空壓機強制停止
數字時,代表在看故障訊息,口氣帶有遲疑,顯示司機手忙腳亂。


林沛達說,對鐵道局改善建議有提到,應針對駕駛室架設攝影機,有助於調查上面確認事實
正確性,人為因素上也會做比較好調查品質。

台鐵產業工會秘書長魏豫綾也認為,整起事故不應該單一歸咎個人人為疏失,背後有結構性
原因,不管誰到這個位置,在沒有改善之下會發生同樣的事情,希望未來社會大眾解讀要看
到改善結構問題。


5.完整新聞連結 (或短網址):

https://bit.ly/3jbg3Yq

6.備註:



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